Anatomie

De lage rug

 

herniaoperatie 1

Botten
De menselijke wervelkolom bestaat uit wervels die op elkaar gestapeld zijn.

 

De wervelkolom is onderverdeeld in drie regio’s: zeven halswervels (de nek), twaalf borstwervels (de borstwervelkolom) en vijf lendenwervels (de lage rug). Hieronder bevinden zich het heiligbeen en het staartbeen.

 

Tussenwervelschijf
Tussen de wervellichamen, net voor het ruggenmerg, bevinden zich speciale kraakbeen schijven, de tussenwervelschijven. Elke tussenwervelschijf heeft een zacht, half vloeibaar centraal gedeelte, de kern. Deze kern wordt omgeven en op zijn plaats gehouden door een kraakbeenring. De tussenwervelschijven lijken op rubberen leertjes in een kraan en gedragen zich als schokdempers. Ze zijn elastisch, kunnen van vorm veranderen en laten op die manier bewegingen toe tussen de wervels onderling en van de rug in zijn geheel.

 

Gewrichtskapselherniaoperatie 2
De gewrichten worden bijeen gehouden door de weke delen die er omheen liggen, voornamelijk door het gewrichtskapsel dat versterkt wordt door gewrichtsbanden (ligamenten).

 

Spieren
Spieren verlopen over één of meerdere gewrichten van de lage rug, sommigen omhoog naar de romp, anderen omlaag naar het bekken. De spieren gaan over in pezen waarmee zij aan de botten vastzitten. Spieren hebben meerdere functies. Ze maken bewegingen van de lage rug mogelijk, zorgen voor de stabiliteit van de lage rug en begrenzen de bewegingen van de lage rug.

 

Zenuwen
Indien alle wervels op elkaar gestapeld zijn, dan vormen al deze openingen het wervelkanaal. Dit kanaal is een stevige doorgang voor de zenuwbundel, die loopt vanaf het hoofd tot het bekken, het zogenaamde ruggenmerg.

 

Tussen de wervels zit aan weerszijde een kleine opening. Hier doorheen verlaten de rechter en linker ruggenmergzenuw het wervelkanaal. De zenuwen voorzien de spieren van kracht en de huid van gevoel. Met andere woorden, door de zenuwen kunnen we bewegen en voelen we temperatuur, druk en pijn. De zenuwen maken deel uit van ons alarmsysteem; pijn waarschuwt ons voor beschadiging van de weke delen.

 

In de lage gedeelte van de lumbale wervelkolom komen een aantal zenuwen samen, die voor onze benen zorgen.

 

Oorzaak


herniaoperatie 3Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi oftewel HNP) is een uitstulping van de tussenwervelschijf, die tegen een zenuwwortel drukt. Daardoor raakt deze zenuw geïrriteerd en zal pijn geven. Deze pijn treedt specifiek op in het verloop van de zenuw naar het been en gaat vaak gepaard met tintelingen en soms zelfs uitval van het gevoel of de spierkracht.

De operatie

Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij grotendeels van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers. Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Het “natuurlijke beloop” is meestal gunstig in de acute fase van een hernia. Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten (eventueel ook met krachts- en gevoelsvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaat dat in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig).

 

Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie. Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn.
In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is. Vallen de pijnklachten wel mee dan wordt vaak langer afgewacht. Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan.
Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren.

 

Er zijn twee soorten operatie-indicaties:

1. Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de
zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas.

2. Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aan geeft “dat het zo niet verder kan”. In de meerderheid van de gevallen waarin wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been.

 

De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder “plaatselijke” verdoving (ruggenprik) wordt verricht. De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de neurochirurg die de operatie zal verrichten. De patiënt ligt tijdens de ingreep in knie-elleboog houding (salaam-houding), op de buik, of in zijligging.

 

Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van het doornuitsteeksel en de boog van de ruggenwervel, en naaropzij geschoven. Daardoor wordt de weefselband zichtbaar die tussen de twee aan elkaar grenzende wervelbogen zit. Deze band wordt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd, zodat de operateur toegang krijgt tot de inhoud van het wervelkanaal. Hier bevinden zich de zenuwwortels en ook de hernia. Vervolgens worden de hernia en de beknelde zenuwwortel opgezocht.

 

Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal. Dit wordt verwijderd en de uitpuiling onder de zenuwwortel wordt weggenomen. Hierna wordt, via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, het binnenste deel van de tussenwervelschijf zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling (een zogenaamd “recidief”) van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken.

 

Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose. De eerste uren na de operatie moet hij/zij plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Deze napijn is na een paar dagen weer verdwenen.

 

Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd.
Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Rugpijn alleen (zonder verschijnselen van zenuwwortel prikkeling) is dan ook vrijwel nooit een indicatie om over te gaan tot operatie, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen.

Na de operatie

Na de operatie wordt u verder behandeld door de fysiotherapeut, deze helpt u al de eerste dag uit bed en geeft oefeningen om de rug weer belastbaar te maken. In het algemeen is het ontslag enkele dagen na de operatie, waarna de fysiotherapie thuis wordt voortgezet.

 

Poliklinische controle bij de neurochirurg vindt meestal plaats 6 weken na operatie, waarbij het resultaat van de operatie op dat moment wordt bekeken. Werkhervatting hangt natuurlijk samen met het type werk dat word gedaan, en zal steeds individueel moeten worden bekeken.